WAARSCHUWING: Dit verhaal gaat over zelfmoord en suïcidale gedachten.
Volgens een rechter uit Alberta zijn de geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen in het Edmonton Remand Centre (ERC) “volstrekt ontoereikend” en lopen gevangenen risico zonder meer gespecialiseerd personeel.
Na een onderzoek naar dodelijke ongevallen Na de dood van Jonathan Anderson concludeerde rechter Marilena Carminati dat de gevangenis niet is uitgerust om de hoeveelheid gevangenen te verwerken die mogelijk depressief of suïcidaal zijn.
Anderson overleed op 14 maart 2020 in het ziekenhuis, negen dagen nadat bewakers van het huis van bewaring hem zonder pols in zijn cel vonden na een zelfmoordpoging. Hij zat sinds januari vast en had gevraagd om een psycholoog te zien en medicatie te krijgen, maar kreeg geen behandeling.
“Meneer Anderson pleegde zelfmoord minder dan een maand nadat hij tevergeefs hulp had gezocht voor zijn depressie bij (Alberta Health Services) bij ERC”, schreef Carminati in haar aanbevelingen, die vorige maand werden uitgegeven.
“Als de personeelsbezetting voor de geestelijke gezondheidszorg bij ERC niet wordt uitgebreid, is de kans groot dat zich in de toekomst soortgelijke sterfgevallen zullen voordoen.”
Fatality-onderzoeken worden gehouden om de omstandigheden van een overlijden te verduidelijken en kunnen leiden tot aanbevelingen om soortgelijke sterfgevallen te voorkomen. Ze zijn niet bedoeld om de juridische verantwoordelijkheid te bepalen.
Het Hof van Justitie van Alberta heeft in het najaar van 2022 bewijsmateriaal gehoord in het onderzoek naar Andersons sterfgeval. Op dat moment waren er 16 medewerkers van de geestelijke gezondheidszorg in dienst van AHS in het huis van bewaring.
Een werknemer getuigde dat het team al jaren kampt met een personeelstekort. Er zouden vijf mensen nodig zijn om de geestelijke gezondheidsproblemen van 1.500 of meer gevangenen te behandelen.
“Het was duidelijk dat het team overweldigd werd door het grote aantal verzoeken om hulp bij psychische problemen”, schreef Carminati.
“Ze ontvangen gemiddeld 50 tot 60 verzoeken per dag en daardoor is er een aanzienlijke achterstand.”
In het rapport van Carminati wordt opgeroepen tot veranderingen in het personeelsbestand voor geestelijke gezondheidszorg en in de taken van penitentiair inrichtingspersoneel. Daarbij zou één bewaker verantwoordelijk moeten worden voor het toezicht op de videobewaking van de cellen, zodat ‘zorgwekkend gedrag’ niet over het hoofd wordt gezien.
Hunter Baril, woordvoerder van minister voor geestelijke gezondheid en verslaving Dan Williams, zei in een verklaring dat Andersons dood een tragedie is.
“Mental Health and Addiction houdt nu toezicht op de gezondheidszorg in het gevangeniswezen via Recovery Alberta, een gebied dat lange tijd over het hoofd is gezien”, zei hij.
“Wij willen dat penitentiaire inrichtingen worden gebruikt voor correcties, zodat mensen een beter welzijn en herstel kunnen ervaren.”
AHS-woordvoerder Kerry Williamson zei dat Recovery Alberta de aanbevelingen van de rechter bekijkt “en waar mogelijk aanvullende maatregelen zal nemen.”
Hij vertelde CBC in een verklaring dat er 34 “gespecialiseerde medewerkers op het gebied van verslaving en geestelijke gezondheidszorg” bij de ERC werken, waaronder verslavingscounselors. Carminati noemt deze functie niet in haar rapport, waarin het aantal medewerkers op het gebied van geestelijke gezondheidszorg wordt geteld.
Ook de gezondheidszorg in het huis van bewaring is sinds 2020 ‘verbeterd’, aldus Williamson, ‘waaronder het aanpassen van het personeel om betere patiëntenvoorlichting mogelijk te maken, ondersteuning voor patiënten na vrijlating en de mogelijkheid om patiënten in contact te brengen met aanvullende behandelingen, zoals directe toegang tot behandelingen voor opioïdenverslaving en andere diensten die gericht zijn op herstel.’
‘Sombere stemming’ toegeschreven aan ontwenning van middelen
Anderson, 40, werd door de politie gezocht voor een aantal overvallen in december 2019 en januari 2020 met vuurwapens. Hij werd gearresteerd op 14 januari 2020, nadat de politie een huiszoekingsbevel uitvoerde in een huis in Edmonton.
Ongeveer drie weken nadat hij in het huis van bewaring was geplaatst, diende hij een verzoek in bij de gezondheidszorg. Hij gaf aan dat hij kampte met aanhoudende gevoelens van verdriet en angst en dat hij hulp nodig had voor de depressies waar hij naar eigen zeggen al last van had sinds hij 12 jaar oud was.
“Ik heb niemand om mee te praten en ik hoop dat er iets is wat ik kan doen om dit gevoel te laten verdwijnen”, schreef Anderson.
Het onderzoek naar de dodelijke afloop hoorde dat Anderson 11 dagen later een reactie kreeg. Het zei dat zijn sombere stemming waarschijnlijk een ontwenningsverschijnsel was van zijn dagelijkse alcohol- en stimulerende middelengebruik voorafgaand aan zijn arrestatie, en dat het “tijd zou kosten om te stabiliseren.”
Anderson kreeg te horen dat hij een nieuw verzoek moest indienen als hij ‘copingstrategieën wilde bespreken’.
“Met andere woorden: vul nog een formulier in”, schreef Carminati in haar rapport.
“Hij werd niet op een wachtlijst geplaatst om een psycholoog te zien. Niemand ontmoette meneer Anderson om meer informatie te krijgen over zijn depressieve symptomen. Hij werd nooit gezien door een psycholoog of lid van het team voor geestelijke gezondheid in verband met dit verzoek.”
Anderson diende ook meerdere verzoeken in om deel te nemen aan het suboxoneprogramma, maar hij werd hiervoor niet beoordeeld.
Het onderzoek hoorde dat er destijds een wachttijd van zes maanden was voor een beoordeling in het huis van bewaring. Dat is sindsdien verbeterd, volgens bewijs geleverd door een gezondheidsmanager voor de instelling, door een pilotprogramma dat een virtuele beoordeling met een arts aanbiedt zodra iemand in hechtenis gaat.
Anderson plaatste deze video op YouTube onder de naam ‘Tommy Da’. Hij was een voormalige gevangene in een huis van bewaring die op zaterdag 14 maart van de beademing werd gehaald.
Anderson was een muzikant en rapper die de naam Tommy Da had. Zijn ex-vrouw vertelde CBC in 2020 dat hij op de vlucht was voor de politie in Regina en Edmonton, en hij vertelde haar dat hij meerdere verwondingen had opgelopen door toedoen van de agenten van de Edmonton Police Service die hem arresteerden.
Uit het onderzoek naar de dodelijke afloop bleek dat Andersons schouder tijdens zijn arrestatie ontwricht raakte en dat hij als gevolg daarvan naar verschillende medische afspraken moest.
Een woordvoerder van EPS erkende in 2020 dat de agenten geweld hadden gebruikt, maar Andersons verwondingen voldeden niet aan de drempelwaarde voor een melding die zou kunnen leiden tot een onderzoek door het Alberta Serious Incident Response Team.
Gebeurtenissen vóór Andersons dood
De dag voor zijn zelfmoordpoging werd Anderson meegenomen naar een afspraak in een kliniek in Edmonton, waar hij een “dramatische ontsnappingspoging” deed die een “aanzienlijke achtervolging” en een reeks fysieke worstelingen vereiste, aldus het rapport van het onderzoek naar de dodelijke afloop.
Toen Anderson terugkeerde naar het huis van bewaring, werd hij door het personeel aan een bodyscan onderworpen om te controleren op smokkelwaar. Ze dachten dat hij een vreemd voorwerp in zijn lichaam had, dus werd hij naar een “droge cel” gestuurd — een afgescheiden cel zonder toilet waar gevangenen die verdacht worden van drugsgebruik worden vastgehouden totdat ze een paar keer naar het toilet zijn geweest, om te bepalen of ze drugs bij zich hebben.
De cellen worden bewaakt met een camera en de gevangenen worden elke 30 minuten gecontroleerd.
Videobeelden uit de cel tonen de volgende dag, 5 maart 2020, dat Anderson eten naar de camera gooide en een deel van zijn gevangenenoverall scheurde. Hij werd rond 15:30 uur door een bewaker bewusteloos aangetroffen
“De heer Anderson deed een aantal dingen die op video zijn vastgelegd en die op een probleem duiden, maar geen van die activiteiten lijkt te zijn waargenomen”, aldus Carminati.
Hoewel de rechter een specifieke aanbeveling deed om dit aan te pakken, zei ze dat het huis van bewaring al enkele wijzigingen heeft doorgevoerd in de manier waarop bewakers visuele controles uitvoeren en deze bij de deur van een cel vastleggen.
Carminati merkte op dat het “misschien ironisch” is dat het personeel van de geestelijke gezondheidszorg Anderson niet kon bereiken toen hij voor het eerst om behandeling voor zijn depressie vroeg, omdat ze op dat moment met dringende problemen in de droge cellen zaten.
“…(Dat) is waar meneer Anderson op 5 maart door een lid van het team voor geestelijke gezondheidszorg werd gevraagd naar suïcidaliteit, wat hij ontkende, op een moment dat hij, achteraf gezien, dringend hulp nodig had, maar het te laat was om hem effectieve hulp te bieden.”
Als u of iemand die u kent hiermee worstelt, kunt u hier hulp krijgen:
